Gebelik Osteoporozu
Gebelik osteoporozu oldukça nadir bir durumdur. Gebelikle ilişkili osteoporoz ilk kez 1955’te bir makale de bahsedilmiş, 1959’da 3 olguda gebeliktekalçanın geçici demineralizasyonunu olarak tanımlamış,1968’de de “geçici osteoporoz” terimi ilk kez kullanılmıştır. Gebeliğin annenin kemik yoğunluğunu ne kadar etkilediği ile ilgili bilgiler çok net değildir.Gebelikte kas iskelet sistem ağrıları görülebilir. Gebeliğin normal değişikliklerine bağlı olan bu ağrılar varlığında eğer ağrı şiddetli ve geçmiyorsa ayırıcı tanıda çok nadir görülmekle birlikte gebelik osteoporozu da akılda tutulmalıdır.
Gebelikle ilişkili osteoporoz (kemik erimesi) 3 şekilde karşımıza çıkar.
Gebelik sonrası spinal osteoporoz
Kalçanın geçici osteoporozu (geçici gebelik osteoporozu)
Heparine bağlı osteoporoz
Fetüs iskeletinin mineralizasyonu anneden geçen kalsiyum ile gebeliğin son üç ayında olur. Fetüsun toplam kalsiyum ihtiyacı 25-30 gr’dır. Anneden fetusa geçen kalsiyum miktarı 20. haftada günde 50mg iken, 35. haftada 330 miligramdır (fetüse kalsiyumun geçişinin %80’i, gebeliğin son üç ayında olur). Anneden fetusa kalsiyum geçişi aktif transportla olur .
Gebelikte kandaki proteinlerin düşüklüğüne bağlı olarak (gebelikte normal bulgudur)) proteine bağlı kalsiyum miktarında azalma olur. Normal gebelikte serbest (iyonize) kalsiyum seviyeleri değişmez toplam serum kalsiyum miktarında yaklaşık %8’lik bir azalma gözlenir. Gebenin barsaktan kalsiyum emilimi artar, böbrekten kalsiyum atılımı artar, bu durum “absorbtif hiperkalsiüri” olarak adlandırılır.
Kalsiyum emiliminin artmasının en önemli nedeni gebelikte serbest ve bağlı 1,25-(OH)VitD3 (kalsitriol ) seviyelerinin anlamlı derecede artmış olmasıdır. Plasentanın 1a-hidroksilaz enzimi aktivitesine sahip olduğu ve D vitamini sentezinde rol oynadığı, plasentadan üretilen D vitaminin barsaktan kalsiyum emilimin etkileyen ve fetusa kalsiyum geçişi için gerekli kalsiyum dengesini sağlayan ana faktör olduğu düşünülmektedir.
Gebelikte maternal Kemik Mineral Yoğunluğu(BMD) unda geriye dönüşümlü olarak minimal kayıp olduğu gösterilmiştir.
Emzirme döneminde(laktasyon) anneden kaybolan kalsiyum miktarı 250-400mg/g’dır. İlk 6 ayda iskelet, mineral içeriğinin %5-10’unu kaybeder. Emzirme sonlandıktan sonra kayıp tamamen yerine konulur. Emzirmenin uzun dönemde iskelet sağlığına olumsuz etkisi yoktur. Laktasyon gebelikle ilişkili osteoporozda büyük rol oynamaz (süreç laktasyon olmasa da/ laktasyon öncesinde başlar.). Eğer gebede Kemik erimesi saptanmışsa, emzirmenin devam ettirilmesi şikayetleri kötüleştirir, emzirmenin kesilmesi ile bulgular düzelir.
Gebeliğe Bağlı Osteoporoz (Gebelik Sonrası Spinal Osteoporoz)
Normal gebelik sırasında kemik yoğunluk kaybı minimaldir ve bu kayıp doğumdan sonraki 6 ay içinde düzelir. Gebeliğe bağlı osteoporoz çok nadir bir durumdur. Görülme sıklığı 1 milyon kadının 4 ünde olarak bildirilmektedir. Nedeni ve tedavisi tam olarak tanımlanmamıştır.
Gebeliğe bağlı osteoporoza neden olan mekanizmalar; genetik yatkınlık , kollajen sentezinde doğuştan bir bozukluk, gebeliğin normal hormonal değişikliklerine aşırı cevap olarak düşünülmektedir.
Bugüne kadar 120’nin üzerinde vaka tanımlanmıştır.
Gebeliğe bağlı osteoporozda, kemik mineral yoğunluğunda belirgin kayıp olur.
Şikayetler
En belirgin şikayet gebeliğin son üç ayında, ya da doğum sonrası ilk 3 ayda görülen şiddetli bel ya da kalça ağrısı, ağırlık verince zorlanma, vertebral kompresyon kırıklarına bağlı boy kısalmasıdır. Sırt ve belde kompresyon kırığına bağlı ciddi ağrılar olur.
Risk grubu kimlerdir?
İlk gebelikte, ince yapılı ve süt veren annelerde daha sık görülmesine rağmen nedeni tam olarak anlaşılmamıştır.
Gebelik öncesinde kemik mineral yoğunluğunun düşük olması, diyette kalsiyum alımında yetersizlik, ailede osteoporoz ve osteoporotik kırık öyküsü varlığı, uzun süreli heparin veya kortikosteroid kullanımı ve uzun süreli yatış gereken durumlar risk faktörleri arasında yer alır.
Tanı
Omurga ve proksimal femurda kemik mineral yoğunluğunda düşüklük
Kemik Grafisinde vertebralarda çökme kırıkları
MRI
Tedavi
Standart bir tedavi protokolü tanımlanamamıştır
Esas hedef primer korunmadır. Gebelik süresince düzenli egzersiz, yeterli beslenme, kalsiyum ve D vitamin takviyesi önemlidir.
Tedavi planlanırken, hastanın kendisi ile birlikte fetus ya da yenidoğan da düşünülmelidir. İstirahat, düzenli egzersis, yeterli beslenme, korse kullanımı başlangıçta düşünülebilir.
Kalsiyum ve D vitamin takviyesi, emzirmenin kesilmesi, antiresorptif ilaçlar, stronsiyum renalat, teriparatid, kalsitonin, K2 vit, vertebroplasti gibi çeşitli tedaviler bildirilmiştir. Bifosfanatlar; gebelikte ve emzirme döneminde, böbrek yetmezliğinde kullanılmaz. Atipik femur kırığı, çenede kemik nekrozu, atrial fibrilasyon, özefagus kanseri ..gibi yan etkileri bildirilmiştir.
Kalçanın Geçici Osteoporozu (Gebeliğin Geçici Osteoporozu)
Genellikle ilk gebelikte gebeliğin son üçüncü ayından itibaren aniden başlayan şiddetli ve ilerleyici ağrı ile karakterizedir. Ağrı yük verme ile artarken dinlenmekle azalır. Hastaların %25-30 unda heriki kalçada etkilenir. Diz, bilek, dirsekte de görülebilir.
Doğum sonrasında, doğuma bağlı cerrahi gerektirecek bir kırık olmamışsa birkaç ayda şikayetler geçer.
Doğum; kırık riski nedeniyle sezaryen ile olmalıdır
Şimdiye kadar 500’ den fazla vaka tanımlanmıştır. Kalçanın geçici osteoporozuna bağlı yaklaşık 90 kırık ve 15 cerrahi tedavi gerektiren vaka rapor edilmiştir.
Şikayetler
Sırt ve bel ağrıları gebeliğin olağan şikayetleri düşünülüp tanısı genellikle gözden kaçar. Kalça hareketleri kısıtlı, yürüme ağrılıdır. Laboratuvar testlerinde özellik yoktur.
Tanı
MRI erken tanıda en etkili yöntemdir.
MRI’da kortikal bozulma olmadan yaygın kemik iliğinde şişme (ödem) gözlenir.
Ayırıcı tanıya stres kırıkları, avasküler nekroz ve enfeksiyon girer.
Kırık femur boynu, femur başı ve daha nadir olarak da asetabulumda görülür.
Şikayetler tipik olarak doğumdan hemen sonra ya da bir kaç ay sonra geçer.
Risk faktörleri nelerdir?
Nedeni net anlaşılmamıştır, olası risk faktörleri; tekrarlayan iskemiler ,travma, nörovasküler disfonksiyon, kemik metabolizmasında bozukluk, eklem zarı iltihabı (sinovit)dır. En fazla kabul gören görüş, osteopeninin yol açtığı mikrovasküler hasarın birikmesi, vücut ağırlığı artışına bağlı aşırı yüklenme, gebeliğe bağlı hormonal değişikliklerdir. Bunların sonucunda dokuda kansızlık ve kemik iliğinde yaygın ödem oluşur.