Serviks Kanserinin Taranması ve Önlenmesi
Serviks (rahim ağzı) kanseri, kadın genital sistem kanserleri içinde önlenebilir olan tek kanserdir.
Tarama programlarının düzenli şekilde uygulaması ile kanser gelişmeden önceki aşamada tanısı konulup tedavisi yapılabilir.
Serviks kanseri tanılı olguların çoğu daha önce hiç tarama yapılmamış veya yetersiz yapılmış hasta grubundan oluşmaktadır.
Human Papilloma Virus(HPV)
Serviks kanserleri gelişiminde Human papillomavirus (HPV) önemli rol oynar, ancak kansere yol açan tipleri (yüksek riskli) ile enfekte olmak tek başına kansere neden olmaz. Yüksek riskli HPV ile enfekte kadınların sadece küçük bir kısmında servikal anormal patoloji ve kanser gelişir.
HPV enfeksiyonu çoğunlukla geçicidir, ilerleyici olma riski düşüktür.
HPV enfeksiyonunun devam etmesinde hangi faktörlerin etkili olduğu tamamen anlaşılamamıştır.
Belirlenmiş en önemli faktör HPV genotipidir.
Tüm dünyadaki servikal kanser olgularının yaklaşık %55-60’ında bulunan HPV-16 en yüksek karsinojenik potansiyele sahiptir.
HPV-18 ise servikal kanser vakalarının yaklaşık %10-15’inin nedeni olup karsinojenik potansiyelde ikinci sırada yer almaktadır. Geri kalan vakalardan ise tahminen 12 diğer onkojenik HPV tipleri sorumludur.
HPV enfeksiyonunun devam etmesinde sigara kullanımı, immün sistemin yetersizliği ve human immunodeficiency virus (HIV) enfeksiyonu etkilidir.
HPV ile enfekte olmuş çoğu genç kadında, özellikle 21 yaş altında vücudun savunma sistemi ile 8 ay veya daha kısa sürede enfeksiyon temizlenmekte ve 8-24 ay içinde %80-90’ında enfeksiyon tespit edilemeyecek seviyeye düşmektedir. HPV enfeksiyonun doğal seyri 30-65 yaş arası kadınlarda da aynıdır. Enfeksiyonun gerilemesi ile bu hasta grubunda var olan servikal kanser öncüsü lezyonlar(CIN1, CIN2...) da kendiliğinden
kaybolmaktadır. Akut HPV enfeksiyonu, düşük dereceli intraepitelyal neoplazi (veya CIN 1) ye neden olur ve takip edildiğinde çoğunlukla normale döner. Enfeksiyon 12 ay içinde temizlenir, bir yıl sebat eden hastaların %21’inde 30 ay içinde CIN2 ve daha ileri patoloji gelişir. HPV-16 ve18 pozitif olan hastaların %10’unda birkaç yıl içinde CIN3 gelişir. Kansere ilerleme için en yüksek risk oluşturan CIN 3 olanlarıdır, tedavi edilmezlerse invaziv kanser gelişir.
Serviks kanseri HPV enfeksiyonundan ortalama 15-25 yıl sonra meydana gelir.
Servikal Kanseri Önlemek Mümkün mü.?
Evet. 21 yaş altı kadınlarda HPV aşılaması, cinsel yolla geçen hastalıklar için bilinçlenme, tarama programlarını düzenli uygulamak ile mümkündür.
HPV Aşıları Nelerdir? Ne Zaman Yapılır?
3 tip aşı vardır.
İkili aşı: HPV-16 ve 18 den koruma sağlar
Dörtlü aşı: HPV-16 ve 18’e ek olarak genital siğil nedeni olan HPV-6 ve 11 den korur.
Dokuzlu aşı: ise bunlara ilave olarak beş yüksek riskli HPV tipini(31,33,45,52,58) de içermektedir.
İkili ve dörtlü aşıların yaklaşık %30 vakada HPV-16 ve HPV-18 dışındaki onkojenik tiplere sınırlı çapraz koruma sağladığı belirlenmiştir.
Dokuzlu aşı ise ek olarak içerdiği 5 genotip ile yaklaşık %20 daha yüksek koruma sağlamaktadır.
Aşılamanın kadınların HPV enfeksiyonu ile karşılaşabileceği yaştan önce yapılması önerilmektedir. 9-26 yaş arası aşılanma önerilir. İdeal yaş 11-13 arasıdır.
Daha önce ikili aşı veya dörtlü aşı ile 3 doz aşılanmış kadınlara dokuzlu aşı ile tekrar aşılama önerilmez.
Daha önce HPV aşılama programına başlamış kadınlara, kalan diğer dozlarda herhangi bir HPV aşısı ile devam edilebilir.
Aşılama programı sonrası 3 yıl içinde yüksek dereceli servikal neoplazilerde azalma olmuştur.
Aşı 0, 1 veya 2. ay(seçilen aşı tipine göre) ve 6 ay olmak üzere toplam 3 doz olarak yapılır.
Taramaya Ne Zaman Başlanmalı? , Nasıl Olmalıdır.?
Servikal kanser taramasına 21 yaşında başlanmalıdır.
21 yaş altında tarama yapılması önerilmemektedir.
21-29 yaş arası kadınlarda servikal sitoloji(smear) ile tarama 3 yılda bir yapılmalıdır.
30-65 yaş arası kadınlarda 5 yılda bir sitoloji ve HPV testiyle veya 3 yılda bir tek başına sitoloji tercih edilebilir.
Hastalara yıllık tarama yapılması önerilmez.
Taramaya Hangi Yaşa Kadar Devam Edilmelidir?
Önceki taramalarında sorun olmayanlarda 65 yaşında servikal kanser taraması bırakılmalıdır.
Tek Başına HPV Testi İle Yapılan Taramanın Rolü Nedir?
HPV testinde sadece yüksek riskli HPV çalışılmalıdır, düşük riskli HPV genotiplerinin belirlenmesinin klinik rolü yoktur ve çalışılmamalıdır.
25 yaş ve üstü kadınlarda tek başına servikal kanser taraması
HPV-16 ve HPV-18 pozitif ise kolposkopi, HPV-16 ve HPV-18 negatif ise sitoloji yapılmalı, sonucu anormal ise kolposkopi yapılmalıdır.
HPV Aşısı Yapılmış Olması Tarama Sıklığını Değiştirir mi?:
Aşı yapılmış olan hastalar, aynı yaş grubu aşı yapılmamış hastalar için belirlenmiş aynı kılavuzlara göre taranmalıdır.
İkili ve dörtlü aşılar HPV-16 ve HPV-18’e karşı koruma sağlar ve bu iki genotip yaklaşık olarak tüm serviks kanseri vakalarının %75’inden sorumludur. HPV aşısının neredeyse %100 oranda CIN gelişimine karşı koruyucu olduğunu bildirmekle birlikte, kanser vakalarının %30’una diğer HPV genotipleri neden olmaktadır.
Aşıların uzun dönem yararları tam olarak ortaya konmamış olup, aşı yapılmış olan hastalarda da normal tarama programına devam etmek gerekmektedir.
Aşağıdaki risk faktörlerinden herhangi biri varlığında tarama sıklığı önerilen den daha sık olmalıdır.
HIV enfekte olan kadınlar, immün yetmezliği olan kadınlar (örneğin organ transplantasyon yapılmış hastalar), daha önce CIN 2, CIN 3 veya kanser nedeniyle tedavi edilen kadınlar, DES kullanmış olanlar.
Gebelikte Serviks Kanseri Taraması Nasıl Olmalıdır?
Gebe kadınlarda en sık görülen kanser serviks kanseridir. Gebelik öncesi smear alınmamışsa gebeliğin ilk 3 ayında alınmalıdır. Gebelikte oluşan fizyolojik değişiklikler smear yorumlanmasında sorun oluşturabilir. Kolposkopik değerlendirmenin jinekolog onkolog tarafından yapılması önerilir. Görünürde bir lezyonu varsa biyopsi alınmalıdır. Kanser öncüsü lezyonlar gebelikte gerileyebilir. Doğum sonrası 6. haftada takip etmek gerekir.
Gebelikte HPV aşısı önerilmez. Aşılama sürecinde hamile kalınır ise sorun oluturmaz. Doğumdan sonra aşı şeması devam eder. Aşı emziren kadınlarda yapılabilir.
Gebelikte rahim ağzı kanserlerinin yönetimi kanserin evresi gebelik haftası, gebeliğin devam edip etmeme isteğine göre değişir.
Serviks kanseri saptanmışsa konizasyon(yüzeyel olarak) yapılır. Konizasyonun riskleri düşük ve erken doğumdur. Gebelikte saptanan rahim ağzı kanserlerinin çoğu (%70)erken evre; evre 1 dir. Evrelemede 1 trimesterdan sonra MR yardımcı olabilir. Erken evrelerde(1a1) gebelik devam eder, vajinal doğum sonrası 6.haftada kesin tedavi düşünülür.
İnvaziv kanserde ise tedavi gerekir. Gebeliğin ilk yarısında gebeliğin devam edip etmeme istediğine göre tedavi planlanır.
İkinci yarısında tanı konulanlarda fetusun viabilite sınırı ve akciğer maturasyonuna kadar gebelik devam edebilir.
20. haftadan önce evreI ve II a lezyonlarında fetüs içerideyken histerektomi önerilir. 20. haftadan sonra önce histerotomi ile fetüs çıkartılıp, sonra devam edilir.
İleri evre kanserlerde radyoterapi seçilir. Radyoterapi yapılanlarda erken gebelik haftasında düşük olur. Düşük olmazsa kürtaj yapılır. Gebeliğin ikinci yarısında ise düşük olmazsa histerotomi yapılır. Radyoterapi overlere zarar verir, seksüel fonksiyonları bozar, bağırsak ve idrar yollarında hasara yol açar.
Evrelere göre yaşam şansı gebelerde gebe olmayanlar ile aynıdır.
Doğum şekli genelde sezeryan tercih edilir.Sezaryen sırasında uterusa klasik insizyon tümörü kesmekten kaçınmak amacı ile tercih edilir.
